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藥物警戒:發現、評價、理解和預防不良反應或其他任何可能與藥物有關問題的科學研究與活動。

不良反應:質量合格的藥品在正常用法用量下出現的與用藥目的無關的有害反應。

不良反應/不良事件報告表

填表說明:

1. 懷疑用藥請填寫您認為與不良反應有關的藥品(請填寫屬于海思科集團的產品)。

2. 并用藥品請填寫發生不良反應前2周使用過的藥品。

3. 不良反應過程描述需包含的內容:因何病使用了何種藥品,藥品的使用時間以及出現不良反應的時間和癥狀,采取了什么措施及不良反應是否治愈或好轉。

4. 報告者若為患者本身,請填寫相同的姓名。

5. 患者及報告者信息我公司會嚴格按照相關規定存儲,保證相關隱私不會被外泄。

6. 若在使用藥品過程中出現超劑量用藥、超適應證用藥等用藥錯誤的情況也請填寫本表。

熱線電話:400-888-7653     郵箱:PVsafety@haisco.com

患者信息:
  • *患者姓名
  • *患者性別
  • 患者年齡
  • 體重
    kg
  • *治療疾病
  • *就診醫院
  • *就診科室
  • 既往病史
用藥信息:
  • *懷疑藥品名稱
  • *生產企業名稱
  • *生產批號
  • 并用藥品名稱
過程描述:
  • *不良反應過程描述
  • *填表日期
  • *是否同意隨訪
  • *報告者姓名
  • *報告者聯系方式
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